入試対策会 参加申し込みフォーム

▼お申し込み後、確認のメールを返信しますので、お手数ですが、
kaisei@omiyakaisei.jp」からのメールを受信できるように設定してからお申し込みください。
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確認済み

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生徒氏名 (姓)  (名) 
ふりがな (せい) (めい) ひらがな
性別
郵便番号 (例:3308567) ←半角 ,ハイフン無し
都道府県
住所 受講票を郵送しますので、正確にご記入ください。
入力した文字がそのまま印刷されますので、枠内に入るよう行を分けて入力してください
市町村名
(例:さいたま市大宮区堀の内町)
番地
(例:1−615−102)
建物名 ←建物名が必要な方のみ
(例:開成マンション)
TEL (例:048-641-7161) ←半角,ハイフンあり
FAX (例:048-647-8881) ←半角,ハイフンあり
E-Mail ▼確認のメールを返信しますので、正確にご記入ください。
←確認のためもう一度入力して下さい
小学校名
小学校  ←半角
塾名 教室
   
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